Ανάλυση της πρόσφατης θέσης ομοφωνίας της Ευρωπαικής Εταιρείας Επεβατικής Καρδιολογίας (EAPCI) που δημοσιεύτηκε στο σημερινό EuroIntervention.
Η συχνότητα εμφάνισης σύμπλοκης στεφανιαίας νόσου (ΣΝ) και καρδιακής ανεπάρκειας (ΚΑ) αυξάνεται λόγω της γήρανσης του πληθυσμού και της αύξησης του φόρτου συννοσηρότητας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2018 της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας (ESC) για την μυοκαρδιακή επαναγγείωση συνιστούν την επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) ως την κύρια στρατηγική επαναγγείωσης για ασθενείς με ΣΝ και μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (LVEF). Αυτή η σύσταση βασίζεται σε μελέτες σε ασθενείς με χαμηλό ή ενδιάμεσο χειρουργικό κίνδυνο και χρόνια στεφανιαία σύνδρομα.
Υπάρχοντα Κλινικά Δεδομένα
Οι δύο κύριες μελέτες που εξετάζουν στρατηγικές επαναγγείωσης σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι:
Η μελέτη STICH, η οποία συνέκρινε το CABG συν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (OMT) έναντι της OMT μόνο, σε ασθενείς με LVEF ≤35% και εκτεταμένη στεφανιαία νόσο. Η δοκιμή δεν βρήκε σημαντική διαφορά στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες μεταξύ των δύο ομάδων, αλλά έδειξε χαμηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακού θανάτου και νοσηλείας στην ομάδα της CABG.
Η δοκιμή REVIVED-BCIS2, η οποία συνέκρινε την PCI συν OMT έναντι της OMT μόνο, σε ασθενείς με LVEF ≤35%, εκτεταμένη στεφανιαία νόσο και βιώσιμο μυοκάρδιο. Αυτή η δοκιμή δεν έδειξε σημαντική βελτίωση στη θνησιμότητα ή στη νοσηλεία λόγω καρδιακής ανεπάρκειας με την PCI σε σύγκριση με την OMT μόνο.
Στην κλινική πράξη, υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός ασθενών με μειωμένο LVEF και χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου ΣΝ, συμπεριλαμβανομένων και των σταθεροποιημένων οξέων στεφανιαίων συνδρόμων (ΟΣΣ), για τους οποίους η Καρδιολογική Ομάδα (Heart Team) δε συστήνει CABG λόγω υψηλού, ή ακόμη και απαγορευτικού, χειρουργικού κινδύνου. Δεδομένα από την πραγματική κλινική πρακτική δείχνουν ότι η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) προτιμάται έναντι της CABG σε περίπου 50% των ασθενών λόγω υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή υπερβολικής ευθραυστότητας.
Αυτή η νέα θέση ομοφωνίας που δημοσιεύτηκε πρόσφατα από την EAPCI στοχεύει να καθοδηγήσει τους επεμβατικούς καρδιολόγους για το πώς να προχωρήσουν με την PCI σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με μειωμένο LVEF αφού η Καρδιολογική Ομάδα αποφασίσει ότι η CABG – η οποία γενικά συνιστάται ως επιλογή επαναγγείωσης – δεν είναι επιλογή και ότι η PCI μπορεί να είναι ωφέλιμη για τον ασθενή.
Σημαντικό είναι ότι, όταν σχεδιάζεται μια PCI υψηλού κινδύνου, απαιτείται πολυεπιστημονική απόφαση από επεμβατικούς καρδιολόγους, καρδιοχειρουργούς, αναισθησιολόγους και μη επεμβατικούς γιατρούς με εμπειρία στη διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας και στη μονάδα εντατικής θεραπείας .
Στρατηγικές Επαναγγείωσης
Οι ασθενείς με χαμηλό LVEF και σύμπλοκη ΣΝ που πιθανόν να χρειάζονται επαναγγείωση συζητούνται στην Καρδιολογική Ομάδα με μια συνολική, διεπιστημονική αξιολόγηση των κινδύνων και των οφελών. Ορισμένα σημεία που αξιολογούνται περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων:
- αναισθησία
- αορτικός αποκλεισμός (aortic cross-clamping)
- πρότυπο στεφανιαίας νόσου
- συνυπάρχουσα βαλβιδική νόσος ή διάταση αορτής
- βαθμός δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας .
Οι συγκρίσεις μεταξύ PCI και CABG περιορίζονται κυρίως σε αναλύσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs) που περιλαμβάνουν ασθενείς κατάλληλους τόσο για CABG όσο και για PCI, στις οποίες η μέση λειτουργία της αριστερής κοιλίας ήταν φυσιολογική στην πλειονότητα των ασθενών.
Βέλτιστη Φαρμακευτική Αγωγή (ΟΜΤ)
Η ΟΜΤ αποτελεί τη βάση όλων των στρατηγικών επαναγγείωσης . Σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς πληρούν τα κριτήρια που παρατηρούνται σε ασθενείς STICH, η Καρδιολογική Ομάδα πρέπει να επανεκτιμήσει τις χειρουργικές στρατηγικές. Για ασθενείς στους οποίους έχει απορριφθεί η χειρουργική επέμβαση και για εκείνους που αρνούνται τις χειρουργικές επιλογές, οι στρατηγικές θεραπείας με βάση την PCI μπορεί να αποτελούν μια βιώσιμη εναλλακτική λύση, παρά την έλλειψη τυχαιοποιημένων δεδομένων .
Ολοκλήρωση της Μυοκαρδιακής Επαναγγείωσης
Η ισχυρή σχέση μεταξύ της έκτασης της ισχαιμίας και των τελικών καταληκτικών σημείων υποδηλώνει ότι η πλήρης επαναγγείωση είναι πιο αποτελεσματική προκειμένου να βελτιωθούν τα αποτελέσματα και η ποιότητα ζωής. Η βαθμίδα κινδύνου σχετίζεται με τον βαθμό μη πλήρους επαναγγείωσης . Οι κατευθυντήριες οδηγίες ESC/EACTS του 2018 για την μυοκαρδιακή επαναγγείωση ανέφεραν ότι η ικανότητα για πλήρη επαναγγείωση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή μεταξύ των μεθόδων επαναγγείωσης .
Έκταση της Μυοκαρδιακής Ισχαιμίας και Υπολειμματική Μυοκαρδιακή Βιωσιμότητα
Η ύπαρξη και η έκταση της μυοκαρδιακής ισχαιμίας έχει συνδεθεί με κακή πρόγνωση για τον ασθενή και ανεπιθύμητα συμβάντα, ειδικά σε ασθενείς με ΚΑ και μειωμένο LVEF . Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η σημαντική μυοκαρδιακή ισχαιμία, όπως ανιχνεύεται από εξετάσεις απεικόνισης διαταραχών αιμάτωσης, σχετίζεται με δυσμενή κλινικά αποτελέσματα κατά τη μακοχρόνια παρακολούθηση. Επιπλέον, η υπολειμματική ισχαιμία μετά τη θεραπεία έχει συνδεθεί με μακροχρόνια θνησιμότητα. Ενώ υπο συζήτηση είναι η αξιολόγηση της υπολειμματικής μυοκαρδιακής βιωσιμότητας και, κυρίως, η επίπτωσή της στα κλινικά αποτελέσματα.
Αναμενόμενο Όφελος σε Σχέση με τον Κίνδυνο της Επέμβασης
Η PCI υψηλού κινδύνου στοχεύει κυρίως στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με προχωρημένη ΣΝ και μειωμένο LVEF, είτε σε χρόνια είτε σε οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Τα πιθανά οφέλη στην ποιότητα ζωής πρέπει να εξισορροπηθούν με τους κινδύνους εκ της επέμβασης .
Μηχανική Υποστήριξη Κυκλοφορίας (ΜΥΚ)
Η χρήση συσκευών ΜΥΚ είναι μια επιλογή σε ασθενείς PCI υψηλού κινδύνου με σοβαρά επηρεασμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας αλλά δεν πρέπει να θεωρείται ως η προεπιλεγμένη θεραπευτική στρατηγική . Υπάρχουν τρείς κατηγορίες ΜΥΚ:
- ενδοαορτική αντλία (IABP)
- συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας (LVAD)
- εξωσωματική οξυγόνωση με μεμβράνη (VA-ECMO) .
Ενώ παραδοσιακά χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με καρδιογενές σοκ, η χρήση τους στην PCI υψηλού κινδύνου έχει αυξηθεί . Ωστόσο, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για τα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη φαρμακευτική υποστήριξη και δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για την ανωτερότητα μιας συσκευής έναντι μιας άλλης ή για την οικονομική τους αποτελεσματικότητα .
Μετεγχειρητική Διαχείριση
Η βέλτιση φαρμακευτική αγωγή της ΣΝ είναι σημαντική για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την πρόληψη των σχετιζόμενων συμβάντων . Η θεραπεία της ΚΑ πρέπει να βελτιστοποιηθεί σύμφωνα με τις συστάσεις των κατευθυντήριων γραμμών, ιδανικά σε συνεννόηση με ειδικό στην ΚΑ . Ο στόχος είναι η μείωση της θνησιμότητας, η βελτίωση της κλινικής κατάστασης, η λειτουργική ικανότητα, η ποιότητα ζωής και η πρόληψη της νοσηλείας .
Η καρδιακή αποκατάσταση συνιστάται από τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της ESC για όλους τους ασθενείς μετά από PCI για οξύ έμφραγμα . Ωστόσο, οι ασθενείς με μειωμένο LVEF που θεωρούνται ακατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση και έχουν υποβληθεί σε PCI υψηλού κινδύνου είναι πιθανότερο να παρουσιάσουν συνυπάρχουσες παθήσεις και να χρήζουν καρδιακής αποκατάστασης.
Ο προσεκτικός σχεδιασμός του εξιτηρίου είναι ουσιώδης, με προγραμματισμένη έγκαιρη επανεξέταση. Παρά την επιτυχή διαδικασία, το μειωμένο LVEF είναι πιθανό να επιμείνει σε αυτήν την ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου και η θεραπεία της ΚΑ πρέπει να προσαρμοστεί . Η μακροχρόνια παρακολούθηση απαιτεί καρδιολογικές υπηρεσίες με παραπομπή σε εξειδικευμένες ομάδες, όπως ιατρεία ΚΑ και ειδικοί σε καρδιακές συσκευές.
Εκπαίδευση και Πρωτόκολλα
Για τη βελτιστοποίηση της φροντίδας των ασθενών, πρέπει να θεσπιστούν διεπιστημονικά πρωτόκολλα για ασθενείς με μειωμένο LVEF που υποβάλλονται σε καρδιολογικές επεμβάσεις ή/και απαιτούν υποστήριξη ΜΥΚ. Συνιστάται συγκεκριμένος προσδιορισμός ελάχιστων προσόντων για τους χειριστές που εκτελούν PCI υψηλού κινδύνου με ή χωρίς υποστήριξη ΜΥΚ .
Κενά στη Γνώση
Το σχετικό ποσοστό των διαδικασίων υψηλού κινδύνου σε ηλικιωμένους με σύμπλοκη νόσο, μειωμένο LVEF που προκαλεί ΚΑ, και συννοσηρότητες που αποκλείουν την χειρουργική επαναγγείωση αυξάνεται σταθερά . Ο προγνωστικός αντίκτυπος της PCI υψηλού κινδύνου σε αυτό το περιβάλλον ασθενών εξακολουθεί να απαιτεί δεδομένα υψηλής ποιότητας. Γενικά, τα στοιχεία για τις συσκευές ΜΥΚ για εκλεκτικές επεμβάσεις σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι αντιφατικά, με ανεπαρκείς μελέτες αξιολόγησης ενός ευρύτερου φάσματος ασθενών.
Συμπεράσματα
Η PCI υψηλού κινδύνου σε ασθενείς με μειωμένο LVEF που θεωρούνται ακατάλληλοι για χειρουργική επαναγγείωση αυξάνεται. Οι διαδερμικές επιλογές συχνά συνεπάγονται σύνθετες στρατηγικές επαναγγείωσης που απαιτούν τροποποίηση πλάκας, εμφύτευση πολλαπλών stent και υποστήριξη κυκλοφορίας . Είναι κρίσιμο να προηγηθεί συζήτηση Καρδιολογικής Ομάδας κατά τον καθορισμό του κινδύνου και τον σχεδιασμό διαχείρισης που εκτείνεται πέρα από την PCI .
Discussion about this post